OGH: Umfang der Kostenerstattung bei Leistungserbringung durch einen Nicht-Vertragspartner
Das Gesetz räumt dem Versicherten lediglich ein Wahlrecht hinsichtlich des Leistungserbringers ein, nicht jedoch in Bezug auf die anzuwendende Therapie bzw Methodik
§ 131 ASVG, § 133 Abs 2 Satz 3 ASVG, § 135 ASVG
GZ 10 ObS 78/09g, 12.05.2009
Die gegenständliche Klage richtet sich auf vollen Ersatz der Kosten für die Betreuung einer Hausentbindung durch eine Hebamme. Diese wurden von der beklagten Partei iHv 80% jenes Betrages ersetzt, die bei Erbringung dieser Leistung durch einen Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. Das Begehren der Klägerin richtet sich auf Schadenersatz für die Einschränkung ihrer Wahlfreiheit zwischen verschiedenen Behandlungsmethoden, indem die beklagte Partei für keine ausreichende und flächendeckende Versorgung durch Vertragshebammen sorge.
OGH: Der Versicherungsfall der Mutterschaft wurde vorgesehen, weil es sich bei der Schwangerschaft und der Geburt grundsätzlich nicht um eine Krankheit handelt. Die gesetzliche Krankenversicherung beruht auf dem Sachleistungsprinzip. Dieses wird durch ein Kostenerstattungssystem ergänzt, sodass der Versicherte die Möglichkeit hat, anstelle des Vertragsarztes einen Wahlarzt zu konsultieren. Es besteht somit freie Wahl im Hinblick auf den Erbringer der Leistung. Steht dieser in keiner Vertragsbeziehung zum Krankenversicherungsträger, begründet dies keinen Anspruch auf vollen Kostenersatz. Eine Wahlmöglichkeit in Bezug auf Methode oder Therapie ist hingegen nicht vorgesehen.