OGH: Erstattung von Kosten der Krankenbehandlung gem § 131 Abs 1 ASVG - zur Frage der Kostenerstattung bei Inanspruchnahme von nicht in den Großgeräteplan aufgenommenen Großgeräten von Wahlärzten
Es kann der Versicherte keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 131 Abs 1 ASVG haben, wenn er bei einem Wahlarzt eine Leistung in Anspruch nimmt, die der Krankenversicherungsträger dem entsprechenden Vertragsarzt nicht zu honorieren hat; es hat daher ein Versicherter für eine Leistung, die er bei einem Wahlarzt in Anspruch nimmt, nur dann einen Kostenerstattungsanspruch gem § 131 Abs 1 ASVG, wenn die betreffende Leistung vom Krankenversicherungsträger auch beim "entsprechenden Vertragspartner" zu honorieren wäre
§ 131 Abs 1 ASVG
GZ 10 ObS 79/10f, 01.06.2010
OGH: Es entspricht stRsp, dass ein Kostenerstattungsanspruch der Versicherten gegenüber dem Krankenversicherungsträger für die ärztliche Hilfe durch einen Wahlarzt dann nicht in Betracht kommt, wenn die Leistungserbringung im Interesse von medizinischen Schwerpunktbildungen oder eines Großgeräteplans auf (gewisse) Vertragsärzte bzw Vertragseinrichtungen eingeschränkt wird. Diese Rechtsansicht wurde va damit begründet, dass sich gem § 338 Abs 2a ASVG die Versicherungsträger beim Abschluss von Verträgen nach Abs 1 an einen vom Bund und im Einvernehmen mit den Ländern festzulegenden Großgeräteplan zu halten haben. Verträge, die dem widersprechen, sind ungültig. Eine solche gesamtvertragliche Einschränkung der Verrechenbarkeit ist nach Ansicht des erkennenden Senats grundsätzlich zulässig, weil sie in der Regel berechtigten Interessen beider Vertragsparteien entspricht. Sie dient vorrangig dazu, die flächendeckende medizinische Versorgung im Hinblick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit zu steuern. Den verrechnungsberechtigten Ärzten soll damit einerseits die Rentabilität ihrer Anschaffungen gesichert werden und zugleich wird damit andererseits erschwert, dass sich möglichst viele Ärzte möglichst viele Geräte anschaffen, die sich dann rentieren müssen. Weiters wurde darauf hingewiesen, dass die Absicht des Gesetzgebers, teure Großgeräte auf einige wenige Einsatzstellen zu beschränken, unterlaufen werden würde, wenn ein Vertragsarzt, der eine solche Leistung nicht erbringen darf, im Wege der Kostenerstattung als Wahlarzt dennoch in Anspruch genommen werden könnte. Nimmt daher der Versicherte zur MRT-Untersuchung nicht die vom Versicherungsträger dafür ausschließlich vorgesehenen Vertragseinrichtungen in Anspruch, sondern lässt er sie durch einen Wahlarzt vornehmen, so steht ihm kein Anspruch auf Kostenerstattung zu. Entgegen der Ansicht der Revisionswerberin wirkt damit eine gegenüber Vertragsärzten bestehende Beschränkung der Verrechnungsmöglichkeit hinsichtlich der Computertomographie auch gegenüber Wahlärzten, die in keinem Vertragsverhältnis zu dem jeweiligen Versicherungsträger stehen. Es kann daher der Versicherte keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 131 Abs 1 ASVG haben, wenn er bei einem Wahlarzt eine Leistung in Anspruch nimmt, die der Krankenversicherungsträger dem entsprechenden Vertragsarzt nicht zu honorieren hat.